Genel Sağlık Sigortası (GSS) Kanun Tasarısı Nisan'ın ilk haftasında TBMM gündemine geldi. Sosyal güvenliğin tasfiyesinde ve sağlıkta reform çalışması kapsamında yer alan tasarı, AB sürecinde sağlığın özelleştirilmesinin ayaklarından biri olmakla birlikte AKP hükümetinden önce de ülke gündemine, sağlık sisteminin tasfiyesi üstbaşlığında girmişti.
GSS'nin tarihçesi
GSS ile ilgili çalışmalar, iktisadi olarak korumacılığın son bulduğu, dışa açılma politikalarının başladığı, yani liberalizasyonun arttığı 1940'ların ikinci yarısında başladı. Kamusal kaynakların yetersizliği söz konusuyken, emperyalist kapitalist sistemin baskısı sonucu tedavi edici hekimliğin koruyucu hekimlik aleyhine geliştirildiği bu dönemde genel sağlık sigortası tartışmaları sürüyordu. 1946'da Yüksek Sağlık Şurası'nın benimsediği ama yürürlüğe girmeyecek olan "Birinci on yıllık milli sağlık planı"nın finansmanı için sağlık bankası (veya sağlık sigortası) ve sağlık sandıklarının kurulması hedeflenmişti. Fakat koruyucu hekimliğin tam olarak yerine getirilmediği bu dönemde kırsal kesimdeki insanların sağlık hizmetlerine ulaşması yetersizdi. Hem kırsal kesimdeki hem de kentteki insanların gelir durumunun kötü olduğu bir dönemde prim toplayarak genel sağlık sigortasının uygulamaya geçirilmesi, çalışmanın ancak bir iddia olarak kalmasına neden oldu. Uzun yıllar çalışmalar yapılacak, fakat yeterli kaynak olmadığından uygulanamayacak. Demokrat Parti döneminde de genel sağlık sigortası çalışmaları yürütülmüş, fakat uygulanamayacağı düşünülmüştü.
1967 yılında Sağlık ve Sosyal Yardım Bakanlığı bünyesinde oluşturulan bir komisyon tarafından hazırlanan kanun tasarısı bakanlar kurulunun gündemine gelemiyordu. 1968 yılında ise bu tasarı tekrar gözden geçirilmiş konu ile ilgili çalışmalar yapan bakanlıklararası komisyon ülke şartlarının uygun olmadığını belirtmişti. 1968-1972'deki ikinci ve sonraki beş yıllık kalkınma planlarının tümünde genel sağlık sigortası yer almıştı. 1970'li yıllarda da bu konuda çalışmalar sürerken, 1971 ve 1974 yılında hazırlanan tasarılar meclise sunulmuş, fakat görüşülmeden kadük kalmıştı. 1963 yılında yürürlüğe giren "Sağlık hizmetlerinin sosyalizasyon yasası" nın hükümlerinin açıkça çiğnendiği bir dönemde, sağlık sorunların çözülmesine hizmet etmeyen genel sağlık sigortası çalışmalarının devam etmesi, burjuvazinin sağlık hakkına nasıl yaklaştığını gösteriyor.
24 Ocak Kararları ve 12 Eylül darbesinden sora her alanda olduğu gibi sağlıkta da tam boy liberalleşme yaşanır ve çalışmalar hızlanacaktır. 1981 yılında Milli Güvenlik Konseyi (MGK) bünyesinde bir komisyon tarafından hazırlanan çalışma sonlandırılmazken, çalışma için MGK'ca şunlar söyleniyordu: "sigorta ile halkın sağlık tesislerine özellikle ayaktan tedavi için müracaatları artacaktır. Bugünkü hekim sıkıntısı ve sağlık ocaklarının tam çalıştırılmaması karşısında bu müracaatların karşılanamayacağı tereddüdü vardır. Varlıklı kişilerden toplanacak prime esas veriler yeterli olmadığından sigorta gelirlerinin istenen düzeyde olmadığı takdirde gider fazlalığının devlete yeni bir yük getireceği endişesi mevcuttur"
Genel sağlık sigortası 1982 Anayasası'nda yer alacaktı. Sağlıklı yaşam hakkının anayasa güvencesi altına alınması şeklen dahi tanınmazken, 56. maddede genel sağlık sigortasından söz ediliyordu: "Sağlık hizmetlerinin yaygın bir şekilde yerine getirilmesi için kanunla genel sağlık sigortası kurulabilir." Gerek GSS, gerek yeşil kart, gerekse aile hekimliği gibi başlıklar yeni olmamakla birlikte 24 Ocak Kararları'ndan sonra çok daha sıkça rastlanılan konular olacaktı. Bu durum 1982 Anayasası'nın sağlık alanındaki görevinin düzenleyiciliğe indirgenmesi ile oluşuyordu. 1961 Anayasası ise sağlık alanındaki "gerekli tedbirleri almak"tan bahsederken, sağlık hizmetlerinde koruyucu hekimlik tedavi edici hekimliğe görece ağır basıyordu. Fakat artık koşullar değişiyor, sağlık alanındaki kamusal harcamalar azalırken, cepten yapılan harcamalar ya da özel harcamalar artmaya başlıyordu. 1982 Anayasası dönemin ruhuna uygun olarak sağlık alanında ilk kez özel sektörden ve genel sağlık sigortasından bahsedecektir.
1983 yılında ANAP hükümetinin programında ve hazırlanan 5. Beşinci Beş Yıllık Kalkınma Planı'nda (1985-1989) bütün vatandaşları kapsayan bir sağlık sigortasına kavuşturulması yer alıyordu. 1984 yılında ANAP hükümeti döneminde hazırlanan tasarı da sonuçlanmayacaktı. Dönemin niteliğini gösteren, sağlık hizmetlerini piyasalaştıran 1987'de yürürlüğe giren "Sağlık Hizmetleri Temel Kanunu" genel sağlık sigortası ile ilgili hükümler barındırmaktaydı. Fakat dönemin muhalefet partisi SHP tarafından Anayasa Mahkemesi'ne açılan bir iptal davası olumlu sonuçlanırken, iptal edilen sigorta ile ilgili 4. maddenin 2. fıkrası şöyleydi: "Genel Sağlık Sigortasının tek elden yürütülmesini sağlamak amacıyla bütün sosyal güvenlik kuruluşlarının Sağlık Sigortası bölümleri ile tahsil ettikleri sağlık primlerini, mevcut sosyal güvenlik kuruluşlarının biri veya bu amaçla kurulmuş yeni bir kurum bünyesinde toplamaya ve bu şekilde görevlendirilen veya yeni kurulan kurumun çalışma usul ve esaslarını tespite Bakanlar Kurulu yetkilidir"
1990 yılında Sağlık Bakanı Halil Şıvgın tarafından hazırlanan "Sağ-Kur" adıyla tanınan tasarı SSK ve özel sağlık sigortası kapsamı dışındaki tüm vatandaşların tek bir sağlık sigortası kurmayı hedeflemekteyken, yapılan bu çalışma hükümet tarafından geri çekilmiştir.
Artık 24 Ocak Kararları ile açılan liberalizasyon yolunda tam hız ilerleme zamanıdır. Bu kapsamda sağlıkta reform hareketi başlayacaktır. 1990'da DPT tarafından Price Waterhouse'a sağlık sektörü ile ilgili master planı hazırlatılmıştır. Sağlık Bakanlığı, Dünya Bankası ile ilk projesini böylece başlatıyordu. Bunun sonuncunda da DYP-SHP koalisyon hükümeti döneminde 1992 ve 1993 yılında birinci ve ikinci Ulusal Sağlık Kongreleri yapılıyordu. Koalisyon hükümetinin programında genel sağlık sigortasının aşamalı olarak yaygınlaştırılması hedefleniyor ve sosyal sigortanın genişletilmesi adına "Yeşil Kart" uygulamasına geçiliyordu.
Türkiye benzeri ülkelerde sağlık hizmetlerinin durumu ile ilgili Dünya Bankası'nın "Gelişen Ülkelerde Sağlık Hizmetlerinin Finansmanı" raporunda, hizmeti alanların ceplerinden katkıda bulunmaları, özel girişimlerin önünün açılması istenirken, sağlık sigortacılığı çözüm olarak sunulmaktaydı. Sağlıkta reform çalışmalarında bakanlık bürokrasisi devre dışı bırakılarak, Dünya Bankası'nın sağlığın yönetimini doğrudan üstlenmesi ve sağlık projelerinin Sağlık Proje Koordinatörlüğü'nce hayata geçirilmesi planlanırken, Bakanlığa da sadece siyasi kadrolaşma ve ihale işleri bırakılması hedeflenmişti. Sağlıkta dönüşüm programı 1992'den beri asıl içeriği değiştirilmeden kesip yapıştırmalarla bugüne kadar geliyordu.
Değişik kesimlerden yetkili isimlerin yer aldığı 23-27 Mart 1992'deki I. Ulusal Sağlık Kongresi'nde genel sağlık sigortası ve sağlıkla ilgili konulara ilişkin raporlar hazırlanmıştır. Raporda sağlık reformu ile ortaya çıkacak hizmet sunumu tablosunun finansman tekniğinin Genel Sağlık Sigortası olacağı, hizmet sunumu ile finansmanın birbirinden ayrılacağı belirtilirken, finansman yöntemleri şu şekilde özetlenmekteydi: "Kaynak dağılımının düzeltilmesi (pahalı tedavi hizmetleri lehine bozulmuş dengenin koruyucu hizmetler ve birinci basamak tedavi hizmetleri yönünde tekrar kurulması), maliyet/etkinlik oranının geliştirilmesi, hizmet kalitesinin geliştirilmesi (eğitim, fizik altyapının geliştirilmesi, ekipman ve malzeme, taşıtlar), sağlık hizmetlerinin yönetiminin geliştirilmesi (yöneticilerin yetiştirilmesi, hastane kullanımı, hastane desantralizasyonu, yönetim enformasyon sistemi kurulması); hane halkı harcamalarının sigorta fonlarının yönlendirilmesi, sağlık sigorta primlerinin amacına matuf kullanılması; sağlık primi (tarımsal vergiler, sağlığa katkı payı, genel vergiler); kullanıcı katkıları"
Sağlık Bakanlığı bu tartışmalar sürecinde, sağlık reformunu Genel Sağlık Sigortası Kanunu olmak üzere çeşitli yasa tasarılarında özetledi. Fakat ortaya çıkan tasarılar Dünya Bankası, TÜSİAD ve ILO'nun raporlarıyla benzerlik taşıyordu. GSS ile ilgili yasa tasarısı yaklaşım tarzını "ihtiyaçlar sonsuz, kaynaklar sınırlı! Hiçbir ülkede 'bedelsiz' sağlık hizmeti yoktur! Dolayısı ile finansman vatandaş tarafından sağlanır. Seçenekler vergi, sigorta, cepten ödeme, hiçbiri tek başına uygulanmamaktadır" şeklinde belirtiliyordu. Tasarının gerekçesinde 1982 Anayasası 60. maddeki, "Herkes sosyal güvenlik hakkına sahiptir. Devlet, bu güvenliği sağlayacak gerekli tedbirleri alır ve teşkilatı kurar" hükmüne atıfta bulunarak, ülkede belli kesimlerin sosyal güvenceden yoksun olduğu ileri sürülüyordu. Başbakanlık Yüksek Denetleme Kurulu'na bağlı Genel Sağlık Sigortası Kurumu kurulması hedefleniyordu. Taslakla zorunlu sigortalılık sistemi benimsenmişti. Tasarıda teminat paketinden bahsedilmekle birlikte, paketin içeriğine değinilmemişti. Prim ödeyemeyen sigortalılara devlet tarafından sosyal yardım sağlanacağı iddia olunan tasarıda, primlerin ödenip ödenmemesi yönünden beş gelir basamağı düzenlenmişti.
GSS sistemi ile tedavi hizmetleri düzenleniyordu. GSS Kurumu sigortalılardan topladığı primleri hizmeti satın alması için Bölge Sağlık İdaresi'ne aktarıyordu. Bölge Sağlık İdaresi de sözleşmelerle aile hekimlerinden, özel ve özerk sağlık kurumlarından, serbest hekimlerden hizmet satın alarak sigortalılara sağlık hizmeti sağlayacaktı. Bu taslakta GSS sistemi ile sosyal güvenlik kurumlarının güvencesi dışında kalan kimselere hizmet vermesi planlanmıştı. Yani sosyal güvenlik kurumlarının ve hizmetin tek elden sunulması bu taslakta benimsenmemişti. Yeşil Kart uygulaması kapsamında yer alan kimselerin GSS sistemine dahil edilmesi tasarıda yer almıştı. Sağlıkta reform süreci 1993'ten sonra vitrindeki görüntüsü kısmen gerilese de, fiili olarak daha kararlı biçimde sürekli hale geliyordu. 1990'ların sonlarından itibaren GSS tartışmaları, kişisel sigortası tartışmalarına evrilse de, sunulan modelde bir farklılık söz konusu değildi.
30.6.1993 tarihinde DPT bünyesindeki 7. Beş Yıllık Kalkınma Planı (BYKP) (1996-2000) Sağlık Özel İhtisas Komisyonu tarafından yapılan çalışmalar hükümetçe benimsenmeyince, hükümet hazırladığı Geçiş Programı'nda özel sağlık sigortacılığının yaygınlaştırılmasından bahsedilmişti. 7. BYKP yerine hazırlanan 7. BYKP Stratejisi'nde sağlık sigortası kapsamının genişletilmesinden bahsediliyordu.
9.1.1995'de "Sağlık Finansmanı Kurum Kuruluş ve İşleyiş Kanunu Tasarısı" hazırlanmıştı. Bu tasarıda genel sağlık sigortası ile ilgili işlemleri yapmak üzere özerk bir yapıda bulunacak Sağlık Finansmanı Kurumu kurulması yer almıştı. Bu tasarıda teminat paketi dışında ek hizmet almak isteyenlerin, bu hizmetin bedelini ödeyerek satın alabilecekleri belirtilmişti. 1992 yılındaki taslakta olduğu gibi primlerin tahsili için beş basamak oluşturulurken, hizmetler sözleşmeler yoluyla satın alınacağı belirtilmişti. GSS sistemine geçişle birlikte, diğer sosyal güvenlik kuruluşlarının bu sistemle birleştirilmesi hedeflenmişti.
1990'lardan itibaren sadece Dünya Bankası değil, aynı zamanda Uluslararası Çalışma Örgütü (ILO) destekli projeler ve krediler de gündeme geldi. ILO tarafından hazırlanan "Sağlık Finansmanı Politika Seçenekleri Çalışması"nda, mevcut sosyal güvenlik kurumlarının devamının yanında, hizmetten yararlanamayan kesimleri içine alacak yeni bir yapı oluşturulması önerildi. Özel sigortanın uygulamalarının önerilmezken, bu durum ülkede karlı ve piyasanın uygun olmaması olmamasına bağlanıyordu. Çalışmada GSS sistemi önerilirken, bu doğrultuda Sağlık Finansmanı Kurumu'nun oluşturulması, prim ödeyemeyenlerin devlet tarafından sübvanse edilmeleri, hizmetlerin il sağlık müdürlüklerinden sözleşmeler yoluyla alınması da önerildi. ILO önerdiği sistemin işlemesi sonucunda devletin sağlık harcamalarında bir azalma olacağını belirtiyordu.
1998 yılında hazırlanan bir tasarı da mecliste görüşülmeyen, "Kişisel Sağlık Sigortası Sistemi ve Sağlık Sigortası İdaresi Başkanlığı Kuruluş ve İşleyiş Kanunu Tasarısı'ydı. Taslakta sağlık ve emeklilik sigorta sistemlerinin birbirinden ayrılması, kurulması düşünülen sistemle sağlık güvencesi olmayan insanların kapsanacağı, kapsama alınanlara Başbakanlık'a bağlı özerk bir yapıda kurulacak olan Sağlık Sigortası İdaresi Başkanlığı'nca hizmet verilmesi, hizmet sunan ve hizmet satın alan kurumların birbirinden ayrılması, hizmet sunucuları arasında rekabet ortamı yaratılarak kalitenin artırılması amaçlanıyordu. Önerilen bu zorunlu bir sigorta sisteminde primlerin ödenmesinde beş basamak belirlenmiş, sigortalı 90 gün prim ödemesi ve prim ödemeyenlere de devlet katkısı yapılması öngörülüyordu. Teminat paketi dışında kalan hizmetleri sigortalının karşılaması veya özel sigortalardan prim ödeyerek karşılanması, ayrıca kimi sağlık hizmetlerinde sigortalılardan katkı payı alınacak, kurulacak kurum özel sigorta şirketlerinden hizmet satın alabilecekti.
1999 yılında da "Sağ-Kur" adıyla bilinen "Sağlık Sandığı Kurumu Genel Müdürlüğü Kanun Tasarı"sı hazırlandı. Tasarıyla sosyal güvenlik kurumlarının sağlık sigortası hizmeti uygulamadan kaldırılırken, Sağlık Sandığı Kurumu'nun kurulması hedefleniyordu. Genel sağlık sigortası kapsamına ülke içerisinde yaşayan tüm insanlar alınacağı savunuluyordu. Sağlık hizmetlerinden faydalanabilmek için 3 ay prim ödemek gerekirken, primlerin ödenmesi altı gelir basamağıyla düzenlenirken, prim ödeyemeyenlerin payları devletce karşılanacaktı. Ayakta yapılan tedavilerde verilen ilaç bedellerinden %50'den fazla olmamak üzere hasta katılım payı alınacağı öngörülüyordu. Teminat paketi dışında hizmet almak isteyenlerin karşılığını ödeyerek hizmet satın alabilecekleri belirleniyordu. Sigorta yardımlarının temin edilebilmesi amacıyla kurum ile sağlık hizmeti verenler arasında "sağlık hizmeti sözleşmesi" yapılırken, kurum ile özel sağlık sigorta kuruluşları veya diğer kuruluşlar arasında "il sağlık sigortası gideri payı aktarım sözleşmesi" yapılacaktı.
Sonuç yerine: AKP ve GSS
AKP'nin programında tüm vatandaşları kapsayan genel sağlığa sigortasına geçiş yer alıyor. 58. Hükümet Programı'nda ve 58. hükümetin "Acil Eylem Planı"nda GSS'ye geçileceği, sağlık hizmeti sunumu ile finansmanı birbirinden ayrılacağı, finansmanda sigorta tercihinin kurumlaştırılacağı, sosyal güvenlik kuruluşlarının birleştirileceği belirtilmiştir. AKP döneminde kendinden önce hükümete gelenlerin sağlık reform ile ilgili önerileri sahiplenilmiştir. 2003 yılında bu konuda bir tasarı hazırlanmıştı. Fakat 2004 yılı sonlarına doğru 2003 tasarısının bazı bölümleri değiştirilerek tasarı yeniden gündeme getirilip, geçtiğimiz hafta meclis gündemine taşındı.
Genel sağlık sigortasına geçildiğinde: Emekçiler sağlık vergisi ödemeyle kalmayacak, cepten ek ilaveler, tamamlayıcı sigorta primleri ve katkı payları ödeyecekler, bu durumdan da en çok özel sigortalar yararlanacaktır. 2005
